迪庆州查处曝光一批骗取医保基金典型案例

 全州医疗保障部门自2019年3月组建以来，先后开展了定点医药机构专项检查、扶贫领域医疗费用核查、医疗乱象专项整治、“两病”人员就医专项核查、个人账户支付疫情防控用品费用专项核查、打击欺诈骗保分类专项治理等行动，从上到下层层推动，严厉打击欺诈骗保行为，取得了显著成效：

2019年全州共计追回医疗保险基金120.76万元，处理定点医疗机构21家，其中公立医疗机构9家、追回医保基金21.35万元；民营医疗机构12家、追回医保基金85.92万元，暂停医保服务2家；处理定点药店20家，追回医保基金13.49万元，暂停医保服务1家。

2020年截至4月25日，共处理定点医药机构34家，暂停医保服务3家，追回医保基金60.01万元，有效维护了医保基金安全，对欺诈骗保行为形成了强大震慑。

一起来看看

部分典型案例通报

1.经查，迪庆州藏医院存在不合理检查项目、部分中医理疗类治疗项目重复叠加、部分特色诊疗项目治疗单填写不规范不完整、部分诊疗检查项目存在多计费的违规行为，各项违规行为涉及费用总额为1392元，根据《迪庆州基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第三十五条第四款、第七款之规定，按照违规费用的5倍扣除违约金共计6960元，责令限期整改。

2.经查，香格里拉市福康医院存在套餐式化验、套餐式检查、部分检验项目无检验报告的违规行为，其中生化类检验项目涉及费用1365元、超声类检验项目涉及费用544元，违规行为费用总额为1909元，根据《迪庆州基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第三十五条第二款、第四款之规定按照违规费用的5倍扣除违约金共计9545元，责令限期整改。

3.经查，香格里拉市协和医院存在套餐式化验、套餐式检查、仪器类治疗项目重复叠加、超出省级医保药品目录限用条件用药的违规行为，违规费用总额为5627.2元，根据《迪庆州基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第三十五条第二款、第三款的规定按照违规费用的5倍扣除违约金共计28136元，责令限期整改。

4.经查，阿山口腔门诊未按要求在医保系统上维护诊疗项目信息，存在串换上传诊疗项目的违规行为，违规费用共计2810元，根据《迪庆州基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第三十三条第二款之规定拒付违规费用2810元，并扣除当期的质量保证金14531.5元，共计17341.5元，责令限期整改。

5.经查，香格里拉市金太阳大药房三分店红牛饮料 “进、销、存”台账数据异常，系统销售量大于实际入库量，虚售红牛903瓶，价值共5869.5元，根据《迪庆州基本医疗保险定点零售药店服务协议》第五条第五款之规定拒付违规费用并按违规费用的5倍扣除违约金共35217元、扣除查处时违规药店最近3个月的质量保证金共13846.54元，共计49063.54元，暂停医疗保险支付系统6个月，责令限期整改。

6.经查，忠华堂大药房古城中心店存在以药代药刷医保卡的行为，违规费用共75.5元，根据《迪庆州基本医疗保险定点零售药店服务协议》第五条第三款之规定按违规费用的5倍扣除违约金共377.5元，责令限期整改。

 7.经查，香格里拉精视光眼科门诊为超出本门诊就诊以外的参保人提供医保结算服务的违规行为,涉及违规医保刷卡金额19577.00元。根据《迪庆州基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关条款，扣除该门诊违规费用19577.00元的5倍违约金97885.00元，同时暂停医保支付系统6个月基金结算服务。

 8.经查，香格里拉市香和药店金沙路店以药代药，虚假上传药品明细的违规行为，违规金额为3200.00元, 根据《迪庆州基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关条款，拒付该药店违规费用3200.00元，扣除违规费用的5倍违约金16000.00元，扣除该药店最近3个月的质量保证金105664.23元，暂停医保支付系统3个月结算服务。

9.经查，维西天和中医院存在两例非建档立卡人员冒用建档立卡人员身份住院的违规行为，违规费用为7109.20元。根据《维西傈僳族自治县基本医疗保险定点医疗机构服务协议书（医院）》第三十五条、第三十六条规定拒付维西天和中医院违规费用7109.20元、中止服务协议同时暂停医疗保险支付系统3个月，责令限期3个月内整改。

10.经查，维西县人民医院存在多传化验费用的违规行为，多传费用总额720.40元。根据《维西傈僳族自治县基本医疗保险定点医疗机构服务协议书（医院）》第三十六条的规定按违规费用720.40元的5倍扣除违约金3602元。

11.经查，德钦县吉祥大药房存在医保刷卡小票与购药明细小票不一致、进销存台帐不完整等违规行为，购买明细小票与医保刷卡小票不符，存在虚报、拼凑、假传数据，违规金额共计576元，进销存台帐严重不符。按照《德钦县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第四条第二款及第五条的规定，对吉祥药店按违规费用处以五倍扣除违约金共计3456元，扣除违规药店当期质量保证金20914.36元，责令限期1个月内整改。

各定点医药机构要引以为戒，认真履行定点医药机构服务协议，珍惜定点医药机构荣誉，增强诚信服务意识，自觉维护医保基金安全，杜绝违规行为的发生。

今年，全州医疗保障部门将持续开展打击欺诈骗保专项行动，形成高压态势，对出现违规行为的单位绝不姑息，依法依规作出严肃处理。

医保基金是人民群众的“救命钱”，每一位参保人都有责任守护医保基金的安全。希望广大参保人牢固树立“维护基金安全关系你我他，打击欺诈骗保人人有责”的意识，积极参与到打击欺诈骗保中来。

《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》明确了对符合给予奖励条件的举报人，医保部门将按照《实施细则》的规定予以实违规费用的1%—2%予以奖励，最高为10万元，最低为200元。如果你身边有欺诈骗取医疗保障基金行为及相关线索，请及时拨打举报电话！

迪庆州打击医保基金欺诈骗保专项行动举报电话：

迪庆州医疗保障局   0887-8881976  8887688

香格里拉市医疗保障局   0887-8868988

德钦县医疗保障局      0887-8413839

维西县医疗保障局      0887-8627827