迪庆：密织民生医保“安全网”让群众更安康

近年来，迪庆州以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧扣稳定、发展、生态和边疆稳固“四件大事”，坚持以人民为中心的发展理念，不断完善多层次医疗保障制度体系，筑牢“基本医保+大病保险+医疗救助”三重制度保障网，在全民参保、待遇保障、基金监管、智慧服务等领域探索出涉藏地区医保高质量发展路径，为迪庆州民生福祉筑牢健康防线，人民群众的获得感、幸福感、安全感不断增强。

党建引领筑根基，推动医保业务与政治建设深度融合。构建“党建+业务”双融双促机制，把党的领导贯穿医保工作各环节，为高质量发展提供根本政治保障。一是强化政治引领，锚定改革方向。坚持把方向、管大局、保落实，将习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神作为首要学习内容，建立“五个第一”机制，确保医保改革始终与党中央决策部署以及省委、州委工作要求同频共振。深化“我为群众办实事”实践活动，建立“七个一”联系点工作机制，下沉基层调研，解决参保缴费、异地报销等群众急难愁盼问题。二是夯实组织基础，凝聚工作合力。优化基层党组织设置，实现业务延伸到哪里，党建就覆盖到哪里。严格落实“三会一课”，推行“每周一集中学习”，组织党员常态化培训。三是深化作风建设，提升服务效能。以作风革命、效能建设为抓手，树立今天再晚也是早、明天再早也是晚的效率意识，落实“三个工作法”。将42项医保政务服务纳入“清单化管理、项目化推进”，推行综合柜员制改革，实现前台一窗受理、后台分类审批、窗口统一出件。开展清廉医保建设，集中整治群众身边不正之风和腐败问题，排查廉政风险点，建立防控措施，确保医保基金用在刀刃上。推进信用监管，建立定点医疗机构信用评价“红黑名单”管理办法，制定落实参保人信用评价负面清单，对参保人员使用医保基金行为适时组织评价。

全民参保提质效，构建应保尽保、精准覆盖体系。针对高原地区群众居住分散、少数民族占比高、重点群体参保难度大等特点，创新“精准摸排+政策激励+服务下沉”模式，推动全民参保从覆盖广向质量高转变。一是聚焦重点群体，实现应保尽保。建立政府主导、部门协同、村组落实的扩面机制，将新生儿、新就业形态劳动者、高校学生、脱贫人口等纳入重点攻坚清单。推行新生儿落地即参保，在全州7家开设产科的医院实现“出生医学证明+参保登记”联办，2024年为451名新生儿办理“零跑腿”参保；联合教育部门推进高校学生学籍地参保，参保率达100%。截至2024年底，全州基本医保参保35.89万人，参保执行率100.48%（全省第3）。二是创新资助政策，降低参保门槛。实施“普惠+精准”双重资助，对普通城乡居民每人每年资助70元，惠及30.52万人；对特困人员、低保对象、重度残疾人等特殊群体实行全额或定额资助，2024年累计资助参保资金2388万元。打破户籍限制，将非迪庆户籍参保人员纳入资助范围。三是动态监测管理，巩固参保质量。建立“一人一档”参保数据库，加强与税务、民政、乡村振兴、残联等部门数据共享，每季度开展未参保人员逐人核、逐户找。“十四五”期间，全州基本医保参保率按户籍人口计算稳定在96%以上，高于全省平均水平，提前完成国家95%以上约束性指标。

待遇保障提水平，健全“三重保障+分类施策”机制。围绕减轻群众就医负担核心目标，全面落实基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”，同步推进支付方式改革、药品集采降价，让医保红利精准惠及各族群众。一是三重保障梯次减负。基本医保筑牢基础，2024年职工医保政策范围内住院报销比例达93.6%，城乡居民达71.9%，职工、居民医保（含大病）年度最高支付限额均达30万元；居民普通门诊最高支付限额从400元提至500元，职工门诊共济年度支付限额6000元，超限额按住院待遇报销。大病保险倾斜保障，困难群体起付线下降50%，分段报销比例提高5至10个百分点，取消最高支付限额。医疗救助托底保障，建立“四类救助对象”分类机制，2024年累计救助33.73万人次，支出4954万元。二是支付方式改革控费。全面推进DRG医保付费（按疾病诊断相关分组进行付费）。制定“三年行动计划”，实现行政区划、符合条件机构、病组三个100%覆盖，DRG付费基金覆盖率97.87%。三是药品集采降价惠民。常态化开展药品和医用耗材集中带量采购，2024年采购集采药品3966.68万元、耗材749.39万元，节约采购资金4716.07万元，减轻患者负担1897.28万元，切实解决“看病贵”问题。

民族特色赋动能，打造“中藏医药+医保”融合样板。立足藏医药文化资源优势，出台医保倾斜政策，推动中藏医药传承创新，打造医保服务民生特色名片，让群众享受家门口的藏医服务。一是扩大医保支付范围。将州藏医院、德钦县人民医院十五味龙胆花丸藏药、120种院内制剂、23项藏医诊疗项目纳入医保支付，34家藏医医疗机构纳入医保定点。在全省率先将中藏医普通门诊报销比例提高10%，乡镇卫生院从50%提至60%，二级医院从40%提至50%。二是支持服务体系建设。提高基层中藏医药服务能力，100%的乡镇卫生院能提供6类以上中藏医药适宜技术，93.25%的村卫生室能提供4类以上中藏医药适宜技术；对中藏医机构实行差异化政策，允许中药饮片顺加25%、中药配方颗粒顺加15%定价。2024年州藏医院编写《藏医精要》《迪庆藏药》，整理藏医药古籍23部，藏医骨伤疗法入选国家级非物质文化遗产，医保政策为中藏医药传承发展提供坚实支撑。三是优化就医便捷性。将中藏医门诊慢特病纳入全省通办，参保群众在二级以上中藏医机构可直接认定待遇；推动中藏医药下沉基层，2024年家庭医生签约服务覆盖19.93万人，全年中藏医基层门诊服务量占比21.3%，助力分级诊疗落地。

智慧医保促便捷，建立“线上+线下”服务便民网络。针对迪庆地广人稀、海拔高、信号弱特点，以智慧医保建设为突破口，推动服务下沉、技术升级，打通医保惠民最后一公里。一是“村村通”覆盖基层。全面部署医保“村村通”设备，集成参保查询、异地就医备案、医保结算等19项高频服务，支持刷脸、扫码、身份证、社保卡等多种识别方式，解决一老一小忘带卡、不会用手机的难题。截至2025年7月31日，全州乡镇卫生院、村卫生室实现全覆盖，累计结算93.71万人次，基金支付3834.39万元，平均报销时间从1天缩短至5分钟，无需再长途奔波。二是线上服务一网通办。推广使用医保码，2025年6月底激活率96.86%，参保群众可凭码就医购药、异地备案；6家二级以上医院上线医保移动支付，2024年结算5484人次、费用70.27万元；异地就医备案线上化即时生效，2024年办理2.94万人次，直接结算率88%，解决垫资跑腿问题。三是“医保钱包”跨省共济。2025年6月上线“医保钱包”，打通职工医保个人账户跨省共济通道，参保人可划转资金至亲属账户用于就医购药或缴费。截至2025年7月，1.87万人次绑定共济，支付913.27万元，348.03万元用于亲属居民医保缴费，成为云南省第二批“医保钱包”上线州（市）中首个实现跨省共济的地区。

基金监管守底线，筑牢“科技+社会”多元共治防线。构建全流程、多层次、广参与的基金监管体系，打击欺诈骗保行为，守护群众看病钱、救命钱。一是健全监管机制。建立打击欺诈骗保联席会议制度，联合公安、卫健、市场监管等6部门开展专项整治，曝光典型案例，立案行政处罚，追回违规基金，实现行政处罚零的突破。制定《迪庆州医保基金监管飞行检查工作制度》，每年开展1次全覆盖飞行检查，聘请第三方对定点医药机构检查，形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。二是强化科技监管。运用“大数据+监管”模式，实时监控全州194台“村村通”设备运行数据，自动识别费用异常、药品超量使用等风险，及时处置违规行为；推进药品追溯码全覆盖，430家两定医药机构实现药品追溯码采集上传，扫码率达117.59%，防范回流药、假药。三是推动社会监督。选聘人大代表、政协委员、退休人员担任医保基金社会监督员，定期组织培训，收集线索；公布举报渠道，落实案件奖励制度，形成全民参与、社会共治氛围。

衔接振兴固成果，完善“防返贫+促发展”长效机制。将医保脱贫攻坚成果巩固与乡村振兴衔接，通过精准识别、待遇倾斜、动态监测，守住不发生因病规模性返贫底线。一方面，精准识别保障对象，加强与乡村振兴部门数据共享，建立脱贫人口、监测对象医保信息动态标识机制，2024年7.08万脱贫人口、0.75万监测对象全部纳入重点保障（参保率100%），对新增困难群众动态一人、标识一人、参保一人。另一方面，强化待遇倾斜，脱贫人口、监测对象政策范围内住院报销比例稳定在80%左右（高于普通居民10个百分点）；2024年为2433名脱贫人口、监测对象办理门诊慢特病备案，待遇享受585.75万元；对个人自付费用超8700元（防返贫监测线）的，按70%给予二次救助，2024年救助47人次、支出69.43万元。同时，动态监测防返贫。建立“医保+乡村振兴”监测机制，2024年累计推送个人自付费用超标预警7349条，4434条推送至乡村振兴部门，联合帮扶127人次；政府救助平台受理医疗救助申请373件，办结率100%，实现线上申请、线下落实。

队伍建设强本领，实现政治硬、业务精、作风实。注重医保队伍能力建设，通过培训赋能、实战历练，提升履职能力，为医保高质量发展提供人才支撑。一是强化业务培训。组织医保基金监管、DRG支付改革等专题培训，邀请省医保局专家、法律顾问授课，业务骨干赴省外参加能力提升班，学习智慧医保、基金监管等内容。二是注重实战历练。选派业务骨干参与省级飞行检查、基金专项整治，开展强党建、守底线、严整治专项行动。组织多轮次村医培训，确保政策落地“最后一公里”有人抓。三是加强廉政教育。结合医保领域违纪违法案例开展警示教育，落实中央八项规定精神，开展违规吃喝、饮酒专项整治。

迪庆州医疗保障制度体系日趋完善、改革持续深化、水平明显提高、服务不断优化、基金监管扎实推进，实现了病有所医、病有好医、医可支付。

本文系2025年度迪庆州党校（行政院校）系统课题“中国式现代化背景下迪庆州医疗保障高质量发展研究”（项目编号：202504）阶段性成果。

（作者单位：中共迪庆州委党校）