让群众在基层看病就医更有保障！云南出台若干措施

为深入落实《国务院办公厅印发〈关于加快建设分级诊疗体系的若干措施〉的通知》（国办发〔2026〕11号）、《国家医保局 国家发展改革委 国家卫生健康委关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》（医保发〔2026〕7号），进一步完善基层医疗保障体系，支持基层医疗卫生服务高质量发展，结合我省实际，制定如下措施。

一、优化区域总额预算，加强收支刚性约束

（一）科学编制基金预算。严格按照预算管理相关法律法规和医保基金预算编制有关要求，规范编制基金年度收支预算，综合政策调整、人口变化、定点医药机构资源配置等因素，动态优化预算参数，提升预算适配性，原则上不得编制基金当年赤字预算和历年累计结余赤字预算。

（二）健全风险预警机制。健全常态化基金运行监测分析机制，定期研判基金收支波动情况及风险原因，严格落实职工、居民医保基金三级风险预警和应对机制，压实基金运行管理主体责任，确保基金安全可持续运行。

（三）完善总额编制方法。根据基金预算情况和支出结构特点，完善区域总额预算编制方法，统筹住院、门诊以及本地、异地就医费用结构，引入基层导向指标和权重运用，合理体现对基层医疗卫生机构的支持。年度新增医保基金可适当向基层医疗卫生机构倾斜，稳定基层发展预期。

二、完善医共体总额付费，夯实基层保障基础

（四）规范总额付费管理。落实紧密型县域医共体总额付费政策，坚持“以收定支、收支平衡、结余留用、合理超支分担”原则，经统筹地区卫生健康部门判定，达到“紧密型”标准要求的医共体，实行医保总额付费管理，按月预拨、年终清算、绩效评价。有条件的地区可探索将基本公共卫生经费、基本药物制度补助等相关经费打包给医共体统筹使用。

（五）合理核定付费总额。科学确定紧密型县域医共体职工医保和居民医保基金支出总额，覆盖县域内门诊和住院服务、本地和异地就医费用以及医保基金支付的家庭医生签约服务费。年度内因医保政策调整等合理因素导致医共体支出受影响的，应充分考虑医共体内各定点医疗机构级别、服务范围、有效服务量等因素，按程序调整总额指标。

（六）健全结余留用机制。医共体制定结余资金使用管理办法，报医共体管理委员会（推进机制）审核后实施。医共体通过精细化管理、强化健康管理服务，年度合规结余资金作为医共体医疗收入，用于绩效分配、人才培养、专科建设等，不计入次年总额指标调减因素。

（七）压实医共体责任。合理做好医共体内结余留用分配，加大结余资金向乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等基层医疗卫生机构倾斜力度。超支分担部分应结合医共体考评等次分段分担，切实提升基层服务能力和基金使用效能。推进医共体内转诊会诊中心实体化建设，建立院外会诊机制，明确转诊服务规则，积极推动与市级转诊平台衔接，提升医疗服务连续性。

（八）强化评价结果应用。各统筹地区做好医共体评价工作，将参保人员县域内住院人次占比、县域内基层医疗卫生机构医保基金支出占比、医保基金县域内支出占比、县域内基层医疗卫生机构诊疗人次占比、县域内慢性病健康管理人群住院率等核心指标纳入评价范围，评价结果与公共卫生服务经费补助、医保基金结余留用、质量保证金返还、次年总额付费额度挂钩。

三、拓展医保定点覆盖，打通便民结算网络

（九）规划定点资源配置。各级医保经办机构要按规定及时将符合条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等基层医疗卫生机构纳入医保定点管理，推动基层医疗卫生机构医保定点应纳尽纳，纳入定点后的基层医疗卫生机构纳入异地结算平台直接结算。

（十）实行医保定点结果互认。按照“分级定点、分级协议管理”原则，基层医疗卫生机构纳入医保定点由经营所在地医疗保障部门负责，医疗卫生机构无需重复申请定点、重复签订协议。

（十一）加强信息化标准化建设。持续推进基层定点医疗机构医保移动支付、刷脸付、一码付等推广应用，做好网络数据安全防护，提升群众就医联网直接结算覆盖水平和便捷性。统一医保编码标准和接口规范，确保数据完整、规范、准确上传。

（十二）规范医疗救助定点管理。落实困难群众就医服务管理要求，规范救助定点机构遴选工作，拓展基层医疗卫生机构医保定点覆盖，原则上每个乡镇（街道）选取1个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）纳入医疗救助定点管理。提高基层医疗卫生机构联网结算水平，支持已纳入医保定点的村卫生室提供医疗救助一站式结算服务，提高基层便民服务质效。

四、加强门诊就医保障，引导常见病基层首诊

（十三）实施门诊差异化报销。按照医疗卫生机构级别合理设定门诊差异化报销比例，职工医保普通门诊费用政策范围内报销比例不低于50%，一级及以下定点医疗机构报销比例达60%；居民医保门诊统筹主要依托基层医疗卫生机构开展，县域内二级以下定点医疗机构政策范围内费用报销比例不低于50%，以常见病、慢性病为重点引导患者在基层医疗卫生机构首诊。

（十四）健全门诊慢特病保障。根据医保基金承受能力，逐步扩大门诊慢特病病种范围。以二级及以下定点医疗机构为依托，深化高血压糖尿病“两病”患者用药保障和健康管理，未纳入门诊慢性病的“两病”患者门诊用药与门诊慢性病支付比例保持一致，“两病”患者使用集采药品报销比例提高到90%左右。

（十五）做好长期处方管理。符合条件的慢性病患者，基层医疗卫生机构可单次开具不超过12周用药的长期处方，长期处方不纳入门诊次均费用、门诊药品次均费用评价。

五、强化住院差别化政策，推动分级诊疗落地

（十六）拉开基层报销差距。因地制宜完善差别化待遇政策，基本医保住院报销政策向基层医疗卫生机构倾斜，通过差别化待遇报销政策推动分级诊疗，合理确定基层医疗卫生机构住院起付线。

（十七）支持双向转诊服务。落实转诊起付线连续累计政策，统筹区内经基层医疗卫生机构规范上转的患者，连续计算起付线，参保人只需补足上下级医疗机构起付标准差额；由上级医院下转至基层医疗卫生机构，参保人无需再支付起付线。

（十八）提升就医服务连续性。针对县域主要外流病种、死因排序前列的病种和重点慢性病，按病种逐一制定县域内防、筛、查、诊、治、康一体化服务路径，明确上下转诊（含自动推送方式）的技术标准和各级医疗卫生机构的连续管理责任。

六、用好医疗服务价格项目，拓展基层多元服务

（十九）落实医疗服务价格项目拓展基层诊疗服务。结合落实国家医疗服务价格项目立项指南（以下简称“立项指南”），鼓励基层医疗卫生机构用好上门服务费、安宁疗护费、家庭病床建床费、互联网诊查费（复诊）以及中医、康复类等价格项目，为患者提供多样化医疗服务。上门服务费由医疗机构本着公平、公开、合法和诚信的原则自主确定，参考医疗服务价格项目成本测算和患者承受能力，报县（市、区）卫生健康、医疗保障等部门备案。支持有条件的基层医疗卫生机构开展远程诊疗服务。

（二十）做好基层医疗服务价格政策解读和培训指导。各地应通过开展培训、集中解答、印发政策解读等形式，做好对基层医疗卫生机构收费政策的解读和指导，引导基层医疗卫生机构准确执行医疗服务价格政策。重点对一般诊疗费等基层关注较多的政策要点，加强面向基层的价格政策操作指引，切实提升基层医务人员政策掌握水平。

七、优化基层医疗服务价格体系，合理引导分级就医

（二十一）完善一般诊疗费政策。在落实立项指南的基础上，优化一般诊疗费项目，合理区分诊查、治疗等不同服务难度收费标准，更好体现基层医疗卫生机构劳务技术价值，促进合理施治，保障基层医疗卫生机构合理收入。同步完善医保支付标准，合理确定各档次的医保基金支付和个人支付比例，保障一般诊疗费政策落地见效。

（二十二）分类优化医疗服务价格体系。根据各类医疗机构的技术水平、医疗设施和服务质量等情况，对不同医疗机构的医疗服务实行三级分类定价，引导患者合理分流。对于换药、采血、注射等无显著技术差异的项目，放射检查、临床检验等设备物耗为主的项目，以及护理类、中医外治、中医针法、中医灸法、拔罐、推拿类项目，不区分一、二、三类限价，更好支持基层医疗卫生机构健康平稳运行。常态化运行医疗服务价格动态调整机制，逐步优化基层医疗服务价格结构，更好体现基层医务人员劳务技术价值，推动合理施治。

八、支持多元化家签服务，提升签约服务质效

（二十三）统筹资金保障签约。鼓励有条件的地区探索统筹基层医疗卫生机构医保基金和基本公共卫生服务资金，对为签约服务对象提供约定的基本医疗服务和基本公共卫生服务的家庭医生（团队）提供支持，签约服务费医保基金每人每年承担12元，个人承担部分可由医保个人账户支出。

（二十四）规范签约服务内容。各地要指导基层医疗卫生机构规范落实家庭医生签约服务基本服务包清单内容，支持基层医疗卫生机构结合家庭医生能力、本地群众需求拓展家庭医生签约服务内容，细化基本服务包和个性化服务包内容，基本服务包按规定做好医保编码管理和医保支付；个性化服务包由签约基层医疗卫生机构按程序向县级卫生健康部门备案，费用由个人支付，我省现行医疗服务价格项目能够涵盖的个性化服务项目，按现行医疗服务价格执行，符合医保报销政策的纳入医保支付范围。

九、探索门诊支付方式，提高基金使用效能

（二十五）探索多元支付方式。综合分析基层医疗卫生机构住院及门诊服务利用情况，在确保医保基金安全规范使用和落实区域总额预算管理的基础上，因地制宜探索适宜基层的门诊按人头付费与慢性病管理相结合等多元复合支付方式。

（二十六）联动签约服务政策。强化基层门诊付费与家庭医生签约服务政策联动，鼓励有条件的地区探索将签约居民门诊医保基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生（团队），引导基层做好慢性病患者健康管理，提升基层门诊服务质量和基金使用效能。

十、巩固按病种付费质效，增强基层诊疗保障

（二十七）做好按病种付费分组本地化。做好按病种付费分组及权重的动态优化调整工作，制定全省统一DRG（疾病诊断相关分组）付费分组方案；文山州和昭通市加强协同，统一制定细化本地DIP（病种分值）付费分组方案。结合基层慢性病、常见病诊疗实际，统一规范全省基层病种范围，立足医保基金承受能力，合理确定基层病种支付标准，实行统筹区内不同医疗机构同病同付。

（二十八）推进中医优势病种试点改革。全省开展中医优势病种按病种付费国家试点工作，探索对基层医疗卫生机构中医类服务给予倾斜支持，不断提高基层中医药服务保障水平。完善按病种付费核心要素管理，运用协商谈判机制，合理确定不同等级、类型医疗机构的支付权重。鼓励基层医疗卫生机构提供康复、安宁疗护等服务，同步探索长期住院按床日付费、中医优势病种按病种付费等方式。

（二十九）持续巩固提升医保数据发布质效。应用国家医保信息平台支付方式管理子系统工作组模块，常态化向基层医疗卫生机构发布医保结算数据、病种运行情况、医疗服务数据等，实现数据上下互通、进展动态可查、结果及时上传；建立“月度常规推送、半年集中发布”数据发布机制，帮助基层定点医疗卫生机构及时了解基金运行、支付方式改革、医保医疗服务利用等情况，精准赋能基层医疗卫生机构内部管理。

十一、提高药品保供能力，满足基层用药需求

（三十）做好基层药品保障工作。健全县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）用药衔接联动机制，进一步放宽乡村两级用药品种和数量限制，原则上乡镇卫生院（社区卫生服务中心）配备药品不低于300种，保障参保群众门诊慢特病用药需求。加快建设医共体中心药房，依托牵头医院，健全医共体内药品采购、配送、使用一体化管理机制，实施县乡村处方规范流转、用药需求精准匹配。鼓励各级医疗机构探索开展购买药品预约登记，切实提高群众购药便利性。

（三十一）统一医共体用药目录。医共体内基层医疗卫生机构与牵头医院用药目录统一，纳入乡村一体化管理、配备执业（助理）医师的村卫生室与乡镇卫生院用药目录统一。结合国家基本药物目录，进一步规范医共体用药目录，调整强化基本药物配备使用管理。针对高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病患者和老年人、儿童等重点人群用药特点，适应上级医院下沉医师诊疗服务和下转患者连续用药需要，基层医疗卫生机构常见病、慢性病药品配备剂型、规格原则上与县级医院一致。

（三十二）扩大集采药品进基层覆盖面。通过国家组织集采、省际联盟集采、省级集采、医疗机构联盟集采等多种渠道，持续扩大集采药品覆盖范围。巩固基层医疗卫生机构集采药品全覆盖成果，扩大基层常见病、慢性病药品采购、配备、使用范围，推动基层医疗卫生机构优先配备使用集采中选药品，更好满足群众就近购药需求。组织做好基层医疗卫生机构历史量填报、协议签订等工作，促进集采中选结果在基层有序落地执行。支持紧密型县域医共体内基层医疗卫生机构与牵头医院统一报量、统一采购，降低基层医疗卫生机构集采药品采购管理成本。

（三十三）加强药品配送监管。依托省级医药集中采购平台，加强基层常用药品配送常态化监测，对存在订单响应不及时、配送率明显偏低的相关企业，及时通过提醒、约谈等方式，督促其落实保供责任，加强基层药品供应保障。

（三十四）加快“医保药品云平台”建设。做好医药机构药品进销存信息上传，依托医保信息平台和医保医药供应链体系，更好满足群众和基层医疗卫生机构急需使用的药品查询、配备等需求。

十二、提升基金结算效率，减轻基层周转压力

（三十五）落实医保基金预付政策。在总额预算基础上，县（市、区）医保部门根据各行政村居民参保人数，按每个村卫生室3万至5万元，每年年初一次性从医保基金中预拨村卫生室药品采购资金，强化拨付清算管理，保障基层有医有药有服务。后续可根据需求适时调整。

（三十六）加强基层医疗卫生机构基金监管。发挥医保经办机构日常审核能力，强化医保报销前置审核，加快推进基金监管事前提醒系统落地应用。将基层医疗卫生机构纳入常态化基金监管重点范围，综合运用日常审核、飞行检查、智能监控等手段，严厉打击虚构医疗服务、诱导住院、盗刷医保卡等违规行为，切实维护医保基金安全。加强基层医疗卫生机构医保行业自律建设，督促基层医务人员严格遵守医保服务协议，恪守职业道德和医风医德。

（三十七）压缩基金结算周期。优化业务经办流程，稳步拓展即时结算覆盖面，符合条件的基层医疗卫生机构应纳尽纳，确保结算时限压缩至申报对账后的20个工作日内，同时，支持对基层医疗卫生机构开展“旬拨付”，加快医保基金周转。

（三十八）推进医保基金清算提质增效。鼓励有条件的地方降低基层医疗卫生机构医保服务质量保证金比例。鼓励支持基层医疗卫生机构开展按月据实结算、季度清算、年度清算等模式，优化清算流程，开展线上对账，提升清算质效，逐步实现次年3月底前清算资金拨付到账。

十三、推动医保便捷服务，提升群众就医体验

（三十九）推动医保经办下沉。延伸基层经办服务触角，围绕异地就医备案、城乡居民参保登记、参保信息变更登记等群众办理频率较高的服务事项，开展帮办、代办服务。

（四十）支持基层医疗卫生机构开展异地就医直接结算。按照应开尽开原则，支持基层医疗卫生机构开通省内和跨省异地就医直接结算服务，最大程度满足群众异地就医需求。

（四十一）强化基层数智赋能。拓展优化“村村通”医保服务终端功能应用，强化基层医务人员操作培训，持续提升基层医疗卫生机构医保结算便捷和业务办理事项覆盖面。

（四十二）鼓励有条件的地区推进医保经办“智能办”。推广医保经办“智能办”，持续优化医保“智能问答”，为参保群众和基层医疗卫生机构提供24小时线上智能咨询。支持基层经办站点配备终端设备，加大基层经办人员政策业务培训，提高基层医保服务能力。

十四、鼓励开展长期护理，完善城乡护理网络

（四十三）科学规划长期护理服务机构定点资源配置。各地要结合辖区老年人口、失能人群分布、服务需求合理编制区域长期护理服务机构定点资源规划，构建覆盖城乡、规模适宜、功能互补的长期护理服务供给网络。

（四十四）扎实推进长期护理服务供给能力提升。统筹盘活用好基层医疗卫生资源，鼓励和支持具备条件的基层医疗卫生机构依规申请纳入长期护理保险定点管理。

（四十五）推动长期护理服务下沉基层。纳入长期护理保险定点管理的乡镇卫生院，可按规定将符合条件的一体化管理的村卫生室设为居家、社区护理服务延伸网点，通过“医疗+护理+生活”一体化模式，推动长期护理服务向乡村覆盖。充分发挥家庭医生基层服务优势，探索由签约家庭医生开展失能等级评估，提升评估工作便民性。

各地各部门要深刻认识医保支持基层医疗卫生服务、推进分级诊疗的重要作用，健全跨部门协同工作机制，结合本地基金承载能力、基层医疗资源现状细化政策措施。做好政策落地动态监测，优化基层就医保障待遇，切实降低群众看病就医成本，不断提升基层医疗卫生机构服务供给水平与参保群众就医获得感。